インフルエンザの予診票につきまして、事前記入をお願いしております。
下記PDFから予診票をダウンロードして頂くか、
事前に窓口でお渡ししております。
インフルエンザ予診票[PDF]
裏面も参照の上、ご記入ください。
インフルエンザ予診票（裏面）[PDF]
接種当日は予診票に必要事項をご記入の上、お持ちくださいますよう
宜しくお願いします。